Secchezza dell'occhio (Xeroftalmia) e della bocca (Xerostomia).
Xeroftalmia
La
xeroftalmia è una condizione caratterizzata da alterata secrezione
delle lacrime. Spesso si accompagna a xerostomia, un'alterata
secrezione della saliva. Anche se sembrano disturbi poco rilevanti,
possono in realtà compromettere la qualità di vita delle persone che ne
sono affette poiché lacrime e saliva sono importanti per preservare
l'integrità strutturale e funzionale degli occhi e della bocca.
Le
lacrime costituiscono un fluido essenziale per mantenere l'occhio in
buona salute. Sono costituite per il 90% da acqua, in cui sono
disciolti elettroliti ed enzimi, che viene secreta dalle ghiandole
lacrimali, trasportata sulla superficie dell'occhio da 10-12 dotti
escretori e distribuita dalle palpebre con l'ammiccamento. Il rimanente
10% è formato da lipidi, prodotti dalle ghiandole del Meibonio, e
mucina secreta dalla congiuntiva, entrambi componenti importanti per
mantenere la stabilità del film lacrimale. La funzione principale delle
lacrime è quella di lubrificare la superficie oculare ma servono anche
per allontanare dall'occhio eventuali corpi estranei e per proteggerlo
grazie a intrinseche proprietà antibatteriche.
Le lacrime vengono
costantemente prodotte e rimosse attraverso il dotto nasolacrimale. In
presenza di scarsa o alterata secrezione lacrimale, la congiuntiva si
secca e l'occhio si arrossa e brucia; il paziente può riferire anche
prurito o sensazione di corpo estraneo; se il problema si protrae nel
tempo può portare alla formazione di lesioni della cornea. Fotofobia e
blefarospasmo sono sintomi che spesso accompagnano la secchezza oculare.
Cause
L'alterazione
del liquido lacrimale ha cause diverse che interessano i suoi singoli
componenti. Infatti può essere dovuta ad insufficiente secrezione di
acqua (come nel caso della keratocongiuntivite secca o nella sindrome
di Sjögren), a carente secrezione lipidica ad opera delle ghiandole di
Meibonio (come nella blefarite) o a una ridotta produzione di mucina
(come accade nella sindrome di Stevens-Johnson). La secchezza oculare
può essere anche una manifestazione della rosacea e dell'artrite
reumatoide. In alcune donne in menopausa è una conseguenza della
carenza di estrogeni. Anche difficoltà nell'ammiccamento o anomalie
anatomiche possono comportare alterazioni del film lacrimale. In questi
ultimi anni si è assistito ad un notevole incremento dei casi di
xeroftalmia derivante da particolari condizioni ambientali o
professionali che andranno sempre verificate. Infine, come nel caso
della xerostomia, alcune classi di farmaci (diuretici, antidepressivi e
beta-bloccanti) possono annoverare la secchezza oculare fra i loro
effetti indesiderati. La xeroftalmia da deficit di vitamina A è un
problema che interessa soprattutto i Paesi in via di sviluppo.
Trattamento
In
molti casi il disturbo scompare risolvendo il problema di base. La
presenza di sintomi concomitanti come secchezza alla bocca, dolori
articolari, disfagia, dispareunia, manifestazioni dermatologiche può
orientare gli eventuali approfondimenti diagnostici. Il trattamento,
sia temporaneo in attesa di una diagnosi, che cronico, si limita alla
somministrazione di lubrificanti artificiali, comunemente chiamati
sostituti lacrimali [(es. Lacrimalfa, Lacribase), disponibili anche in
gel (es. Lacrinorm gel, Siccafluid gel, quest'ultimo erogabile a carico
del SSN) più adatti per la somministrazione serale prima di coricarsi
perché possono offuscare la vista]. E' indispensabile ricordare al
paziente che la somministrazione va effettuata ad intervalli regolari
(normalmente 4 volte al giorno nei casi più lievi fino a una volta ogni
15-30 minuti nei casi più gravi) e non solo quando si comincia ad
avvertire la sensazione di fastidio. In caso di somministrazione
frequente va data la preferenza a prodotti monodose che sono privi di
conservanti (es. Dacriosol). Gli inserti oculari (Lacrisert) che
consentivano di avviare all'inconveniente di una somministrazione
frequente, non sono più in commercio. Nei casi più gravi può essere
necessario ricorrere alla chiusura (temporanea o permanente) del
condotto di drenaggio. Evitare di esporsi al vento o di stare in
ambienti troppo caldi e secchi può contribuire ad alleviare il fastidio.
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Xerostomia
La
xerostomia è una condizione caratterizzata da alterata secrezione della
saliva. In alcuni casi si accompagna a xeroftalmia, un'alterata
secrezione delle lacrime. Anche se sembrano disturbi poco rilevanti,
possono in realtà compromettere la qualità di vita delle persone che ne
sono affette poiché saliva e lacrime sono importanti per preservare
l'integrità strutturale e funzionale della bocca e degli occhi.
La
xerostomia è piuttosto frequente nelle persone anziane, soprattutto
donne, con un'incidenza del 20-25%. Non si tratta, tuttavia, di una
normale conseguenza dell'invecchiamento, come spesso gli stessi
pazienti sono portati a credere, pertanto le sue cause vanno sempre
indagate.
La saliva è un fluido chimicamente complesso,
costituito da sostanze organiche e inorganiche (elettroliti, enzimi,
ecc). Prodotta in misura di circa due litri al giorno, la saliva
consente una normale fonazione, facilita la masticazione dei cibi, la
loro deglutizione e la percezione del loro sapore e contiene enzimi che
aiutano la digestione. Inoltre, esercita un'azione lubrificante e di
pulizia meccanica, contrasta la proliferazione di batteri e funghi,
protegge le mucose dalle temperature troppo alte o troppo basse dei
cibi. Infine, la saliva svolge una azione protettiva dei denti nei
confronti della carie: il suo elevato potere tamponante contrasta gli
acidi che si formano all'interno della bocca e, in virtù dell'elevato
contenuto di calcio e fosfati, contribuisce alla remineralizzazione
delle lesioni cariose precoci. E' comprensibile perciò come la ridotta
o assente produzione di saliva possa avere conseguenze che vanno ben al
di là della semplice secchezza della bocca. I pazienti possono riferire
disfonia, disfagia, comparsa di ulcere sulla lingua o sulle mucose,
accompagnate da bruciore e dolore, malattie infiammatorie periodontali,
candidosi, cheilite angolare, desquamazione delle labbra, alitosi,
perdita del senso del gusto (probabilmente per atrofia delle fibre
nervose e per una diminuita risposta delle papille gustative), comparsa
di carie (soprattutto alla radice dei denti), difficoltà a portare le
protesi dentali e persino insonnia, dovuta ai frequenti risvegli
notturni per la necessità di bere.
Cause
La xerostomia può essere dovuta a varie cause:
può essere un evento occasionale, come ad esempio in caso di febbre o
di diarrea: la perdita di fluidi può comportare una riduzione del
flusso salivare che viene prontamente ripristinato da una adeguata
idratazione;
può essere indotta da trattamenti radianti per
neoplasie maligne della zona testa/collo, una situazione ben
conosciuta, che non presenta problemi di diagnosi;
nella maggior
parte dei casi si tratta di un problema cronico legato a malattie
sistemiche o di un effetto iatrogeno; sono queste le due situazioni qui
considerate.
Fra le malattie sistemiche, la sindrome di Sjögren è la
causa più frequente di xerostomia. Questa patologia infiammatoria
autoimmunitaria, ad eziologia sconosciuta, è caratterizzata da
disfunzione delle ghiandole esocrine per infiltrazione linfocitaria.
Colpisce prevalentemente le donne in postmenopausa. Oltre che con
secchezza della bocca, la malattia si manifesta anche con secchezza
oculare. In certi pazienti può interessare, contemporaneamente o in
tempi successivi, le mucose di altri distretti (naso, bronchi, vagina).
La forma primaria (40% dei casi) prende anche il nome di "sicca
sindrome".
Più spesso compare in associazione a svariate malattie
del connettivo (forma secondaria), in primo luogo l'artrite reumatoide,
il lupus eritematoso sistemico e la sclerodermia.
Possono provocare
secchezza della bocca anche malattie caratterizzare da squilibri
elettrolitici come il diabete insipido e l'insufficienza cardiaca, o
stati di deficienza come l'anemia perniciosa.
I farmaci potenziali
induttori di secchezza alla bocca sono moltissimi a partire dagli
anticolinergici e da quelli dotati di azione anticolinergica, come gli
antidepressivi (soprattutto i triciclici ma anche, pur se con minore
frequenza i più recenti SSRI e la reboxetina), gli antipsicotici
(fenotiazine e butirrofenoni), gli antiparkinson [orfenadrina (Disipal)
e triesifenidile (Artane)] e gli antistaminici. Inoltre anoressizzanti,
oppiacei, beta-bloccanti, diuretici e benzodiazepine, solo per citare i
gruppi a cui appartengono i farmaci più spesso responsabili di questo
effetto indesiderato.
La xerostomia indotta da farmaci è reversibile
alla sospensione della terapia. Questa soluzione tuttavia,
apparentemente semplice, non è sempre percorribile: occorrerà valutare,
caso per caso, l'opportunità di sospendere il trattamento o modificarlo
laddove esistano alternative idonee per il singolo paziente.
Trattamento
Purtroppo
le opzioni terapeutiche sono molto limitate. L'obiettivo del
trattamento con farmaci scialagoghi è di aumentare il flusso salivare
ma questo è possibile solo quando vi sia una funzionalità residua delle
ghiandole salivari. Il farmaco meglio studiato, soprattutto nelle forme
di xerostomia indotta da radiazioni, è la pilocarpina orale (Salagen).
La pilocarpina è un parasimpaticomimetico, con predominante attività
muscarinica, che favorisce l'attività secretiva da parte delle
ghiandole esocrine ed è in grado di stimolare il tessuto residuo
funzionante nelle ghiandole salivari danneggiate. Negli studi condotti
su pazienti trattati per xerostomia indotta da radiazioni, il 40-50% ha
riferito un miglioramento della secchezza del cavo orale e i risultati
più favorevoli si sono ottenuti con dosi di 5-10 mg tre volte al
giorno. In un recente studio randomizzato controllato con placebo, 373
pazienti con sindrome di Sjögren sono stati trattati con 2,5 mg
pilocarpina, 5 mg di pilocapina o placebo, somministrati 4 volte al
giorno per 12 settimane. Una percentuale significativamente superiore
di pazienti trattati con pilocarpina 5 mg ha ottenuto un miglioramento
dei sintomi (secchezza della bocca, secchezza oculare) rispetto al
placebo (61,3% vs 31,1% e 42% vs 26,1% rispettivamente).
Gli effetti
indesiderati del trattamento sono quelli tipici della stimolazione
colinergica (sudorazione, nausea, pollachiuria, crampi addominali).
Una
formulazione galenica preparata utilizzando una idonea diluizione in
acqua della soluzione oftalmica all'1% potrebbe rappresentare
un'altermativa alle compresse.
L'efficacia dell'anetoltritione
(Sulfarlem, disponibile solo all'estero) è poco documentata: il
meccanismo d'azione non è noto e i pochi studi hanno dato risultati
contrastanti.
L'umidificazione della mucosa orale con un sostituto
della saliva (Xerotin umettante spray, Secriva spray) rimane a volte
l'unica soluzione: richiede purtroppo frequenti somministrazioni sia
diurne che notturne. La formulazione in gel (Oralbalance), grazie alla
sua adesività, consente una minore frequenza di somministrazione.
Laddove
non vi siano precise controindicazioni, aumentare l'assunzione di
liquidi durante tutto l'arco della giornata e durante i pasti ha sempre
un effetto benefico. Talora si dimostrano di una certa utilità sciacqui
con formulazioni magistrali a base di acido citrico o acido ascorbico
ma, a parte l'efficacia di breve durata, a causa della loro acidità
possono risultare irritanti e intaccare col tempo lo smalto dei denti;
sono da riservare perciò ai portatori di protesi dentarie e a chi non
ha lesioni in bocca. Anche succhiare caramelle o masticare gomme può
aumentare la salivazione: è importante però che siano prodotti senza
zucchero non cariogeni. A questo proposito si dovrà anche ricordare al
paziente di adottare tutti provvedimenti per una adeguata igiene orale
(scrupolosa pulizia dei denti e cure regolari con rimozione della
placca) e di evitare fattori aggravanti quali alcool e fumo.